[별지 제1호서식]

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정관에듀파크 생활문화센터 시설 사용(변경)신청서
신청인 정 보	신 청 인 (단 체 명)				생년월일(개인)
	대 표 자				연락처/E-mail
	주 소
신 청 내 용	사용목적
	구 분	□ 공연/발표회/연습 □ 워크숍/세미나 □ 강연/교육 □ 소모임 □ 기타( )
	사용시설	□ 문화교실 1(방음) □ 문화교실 2(마루) □ 문화교실 3(학습) □ 다목적실
	사용일시	일 자	년 월 일 부터 년 월 일 까지
		시 간	: ~ : ( )시간
	사용인원	총 명(여성 명, 남성 명)
	사 용 료	원
변 경 사 항	항 목	사용시설		사용일자		사용시간		기 타
	변 경 전
	변 경 후
「부산광역시 기장군 생활문화센터 설치 및 운영 조례」 제4조에 따라 위와 같이 사용(변경) 신청합니다. 년 월 일 신청인(단체명) (인 또는 서명) 부산광역시 기장군수 귀하

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개인정보의 수집·이용 동의서

1. 개인정보의 수집·이용 목적

부산광역시 기장군 생활문화센터 시설 운영을 위해, 시설 사용 및 내역 확인 등을 목적으로 개인정보를 처리합니다. 수집한 개인정보는 해당 목적 이외의 용도로는 사용되지 않으며, 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 예정입니다.

2. 개인정보 수집 방법 및 항목

수집방법 : 정보주체 동의

수집항목 : 성명, 생년월일, 연락처(휴대폰 번호, E-mail), 주소 등

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

부산광역시 기장군청은 정보주체로부터 동의받은 개인정보를 아래의 기간 내에 보유하고 처리합니다.

- 보유‧이용 기간 : 3년

4. 동의 거부 권리 및 불이익

정보주체는 개인정보의 수집 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 시설 사용이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

□ 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

동의자               (인 또는 서명)